Методические основы диагностики

и коррекции речевых нарушений в работе логопеда со взрослыми

Часть 5. Диагностика и классификация дисфагий

 

Составитель:
член ассоциации нейрореабилитологов  России
логопед – афазиолог первой категории
отделения восстановительной медицины –
ранней нейрореабилитации Республиканской Клинической Больницы
имени Г.Г. Куватова  г. Уфы Фаткуллина Л.К.

 

Предыдущую часть методического пособия читайте в статье
«Методичка для логопедов,  работающих со взрослыми часть 4. Методика восстановления речи при различных формах дизартрии»

 Дисфагия

 

Знание нарушений глотания, вызванных ишемическим поражением определенных  отделов или травмой,  необходимы логопеду — афазиологу, чтобы понять типы нарушений глотания, проявляющихся у пациентов с изолированным поражением ствола мозга, подкорковых структур, а также правого и левого полушарий коры головного мозга.

 

Логопед — афазиолог должен знать:

• современную классификацию, клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения нарушений глотания, протекающих в типичной форме у различных возрастных групп и при различных нозологиях;
• методы диагностики и диагностические возможности методов непосредственного исследования больного;
• клиническую картину нарушений глотания при локальных поражениях головного мозга;
• особенности проведения обследования функции глотания у пациентов, перенесших инсульт, черепно-мозговую травму или операции на головной мозг;
• основы мультидисциплинарной нейрореабилитации;
• особенности клинически проявлений различных видов дисфагий;
• провести дифференциальную диагностику нарушения глотания;
• показания, противопоказания для коррекции при дисфагии
• основы организации мультидисциплинарной реабилитации больных в современных условиях.

 

Логопед  — афазиолог должен уметь:

• поставить предварительное логопедическое заключение;
• заполнить заключение обследования, записать план по восстановительному обучению при дисфагии;
• определить путь введения, оценить эффективность и безопасность проводимого восстановления;
• наметить объем дополнительных обследований в соответствии с прогнозом развития болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;
• составлять программы диагностического обследования, использовать основные исследовательские методы с целью анализа специфики нарушений  глотательной функции;
• собрать анамнез заболевания, приведшего к нарушению глотания;
• иметь представление о нейровизуализационных методах обследования с целью уточнения диагноза основного заболевания;
• установить логопедическое заключение при дисфагии;
• применять выше перечисленные знания для решения научных и практических задач;
• определить алгоритм реабилитации пациента с нарушением глотания;

 

 Логопед — афазиолог должен владеть:

• основными приемами выбора и адаптации методов и методик исследования и восстановления функций глотания;
• навыками коррекция дисфагии и обеспечение адекватного питания;
• правильным ведением протокола обследования;
• методами обследования функций глотания;
• интерпретацией результатов обследования;
• алгоритмом постановки логопедического заключения;
• определения первичных и вторичных нарушений для решения задач профилактики и коррекции;
• методами диагностики и коррекции различных форм нарушений функций глотания, и обеспечение адекватного питания;
• современной классификацией дисфагий;
• методами коррекции различных форм нарушений функций глотания, используя стратегии поведенческих тренингов, использование БОС.

 

Глотание обеспечивают следующие анатомические структуры: поперечнополосатая мускулатура языка, мягкого неба и глотки, гладкие мышцы пищевода; языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы и их двигательные ядра; афферентные чувствительные волокна от рта и глотки в составе тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов; нейроны прецентральной извилины и волокна кортикобульбарного тракта (супрануклеарная иннервация). В настоящее время выделяют четыре фазы  глотания.

 

Фазы глотания:

– орально — подготовительная фаза. Еда или жидкость находятся в ротовой полости, губы смыкаются, пища жуется, смешивается со слюной, формируется пищевой комок с помощью мышц языка, щек, неба. Эта фаза обеспечи вается работой V, VII, XII пар черепно-мозговых нервов. Движения органов ротовой полости в этой фазе являются произвольными;

—  орально — трансферная фаза. Эта фаза начинается тогда, когда пищевой комок начинает передвигаться задней частью языка. В это время назальная полость закрывается за счет сокращения мягкого неба. Начинает реализовываться глотательный рефлекс. К управлению этими движениями присоединяется XI пара черепно-мозговых нервов;
– фарингиальная фаза. Начинается с запуска глотательного рефлекса, гортань при этом поднимается, наклоняется вперед, что приводит к опусканию надгортанника.

— эзофазальная фаза (пищеводная). С помощью перестальтики пищевода пища продвигается в желудок. В управлении этим движением принимает участие X пара черепно-мозговых нервов.

 

Диагноз дисфагии у пациента ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.

        

Жалобы и анамнез

 

Логопед – афазиолог описывает  симптомы дисфагии,  которые появляются во время питья и приема пищи:

— затруднения  жевания

— нарушение гигиены рта

— слюнотечение или неспособность сглатывать слюну

— «смазанная» речь

— выпадения пищи изо рта во время еды

— кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после   глотка)

— поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)

— усиление одышки

— изменение качества голоса во время или после глотания,  (голос влажный»,   «булькающий», хрипота,  временная потеря голоса)

— срыгивание

— затрудненное или прерывистое дыхание после глотания

— увеличение продолжительности акта еды

— тревожность по поводу приема пищи

 

При сборе анамнеза  логопеду – афазиологу необходимо уточнить:

 

1. 1.  Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а твердой — для пищеводной дисфагии).
2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.
3. Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.
4. Уменьшение массы тела
5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит)
6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево)
7. Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите
8.  Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.

 

Диагностика дисфагий.

Клиническое обследование

— тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли

— оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника.

Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки:

— живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме — реакция сохранена;

— вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;

— реакция отсутствует

— исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием

— оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью  осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале.

 

Клиническая шкала оценки функции глотания

 

Включает семь признаков, связанных с глотанием:

• затруднение инициации акта глотания
• задержка прохождения пищи в ротовой полости
• задержка прохождения пищи в глотке
• назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость)
• легочная аспирация
• снижение способности управлять слюновыделением
• нарушения речи и фонации

Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов – об отсутствии попыток глотания.

 

Продолжение методического пособия  читайте в статье
«Методичка для логопедов, работающих со взрослыми часть 6.
Реабилитационные мероприятия при дисфагии»