Методичка для логопедов. Часть 3. Формы дизартрии у взрослых

Методические основы диагностики и коррекции речевых нарушений в работе логопеда со взрослыми

Составитель:
член ассоциации нейрореабилитологов России
логопед – афазиолог первой категории
отделения восстановительной медицины –
ранней нейрореабилитации
Республиканской Клинической Больницы имени Г.Г. Куватова г.Уфы
Фаткуллина Л.К.

Начало методического пособия читайте в статье:
«Методичка для логопедов, работающих со взрослыми часть 2.
Формы афазии и методика восстановления речи.

Часть 3. Дизартрии. Клинические формы дизартрии у взрослых.

Дизартрии представляют собой сложные нарушения речи, включающие расстройства звукопроизношения и просодики. Степень нарушений устной речи при дизартрии может быть самой различной: от еле уловимых слухом особенностей звукопроизношения, до полной невозможности экспрессивной речи. Знание клинической картины данных нарушений позволяет своевременно определить комплекс мероприятий логопедической помощи.

Логопед — афазиолог должен знать:

современную классификацию, клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения нарушений речи, протекающих в типичной форме у различных возрастных групп и при различных нозологиях;
методы диагностики и диагностические возможности методов непосредственного нейропсихологического исследования больного;
клинику нарушений речи при основных видах дизартрий;
особенности проведения нейропсихологического обследования у пациентов, перенесших инсульт, черепно-мозговую травму или нейрохирургическое вмешательство;
основы мультидисциплинарной нейрореабилитации;
особенности клинически проявлений различных видов дизартрий;
провести дифференциальную диагностику дизартрии;
показания, противопоказания для различных видов коррекции при дизартриях;
основы организации мультидисциплинарной реабилитации больных в современных условиях.

Логопед — афазиолог должен уметь:

поставить предварительное логопедическое заключение – синтезировать информацию о пациенте с целью определения нарушенного нейропсихологического фактора, нейропсихологического синдрома, установления заключения;
заполнить заключение обследования, записать план по восстановительному обучению при дизартриях;
определить путь введения, оценить эффективность и безопасность проводимого восстановления;
наметить объем дополнительных обследований в соответствии с прогнозом развития болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;
составлять программы диагностического обследования, использовать основные исследовательские методы (нейропсихологическое обследование) с целью анализа специфики нарушений речевой деятельности;
собрать анамнез заболевания, приведшего к нарушению речи;
иметь представление о нейровизуализационных методах обследования с целью уточнения диагноза основного заболевания;
установить заключение при дизартрии;
применять выше перечисленные знания для решения научных и практических задач;
определить алгоритм речевой реабилитации пациента неврологического профиля.

Логопед — афазиолог должен владеть:

основными подходами к анализу методологических проблем восстановления речи в современной афазиологии, приемами выбора и адаптации методов и методик исследования и восстановления;
навыками планирования восстановительного обучения;
правильным ведением протокола обследования;
методами нейропсихологического обследования;
интерпретацией результатов обследования;
алгоритмом постановки логопедического заключения;
понятийным аппаратом, приемами и методами восстановительного обучения;
определения первичных и вторичных нарушений для решения задач профилактики и коррекции;
методами исследования, диагностики, профилактики и коррекции различных форм нарушений речи;
современной отечественной классификацией дизартрий;
методами коррекции различных форм нарушений ВПФ, используя стратегии поведенческих тренингов, использование БОС.

Основные клинические формы дизартрии у взрослых

Бульбарная форма дизартрии связана с очаговым поражением ядер черепно-мозговых нервов (изолировано одна или несколько пар), главным образом в продолговатом мозге.
Псевдобульбарная форма дизартрии является результатом двустороннего очагового поражения центральных кортико-нуклеарных нейронов (пирамидный путь).
Мозжечковая форма дизартрии — результат поражения ядер и проводящих двигательных путей мозжечка.
Подкорковая форма дизартрии наблюдается при поражении базальных ядер. Под базальными ядрами понимают функциональное объединение хвостатого ядра, бледного ядра.
Корковая форма дизартрии представляет собой поражения вторичных двигательных зон доминантного полушария (нижней премоторной или нижней постцентральной зон коры больших полушарий).

Бульбарная форма дизартрии

Бульбарная форма дизартрии обусловлена вялым параличом, связанным с поражением вещества продолговатого мозга и ядер черепно-мозговых нервов. Здесь же проходят проводящие пути (нисходящие и восходящие), которые связывают продолговатый мозг со спинным мозгом, верхним отделом ствола мозга, стриопаллидарной системой, корой больших полушарий, ретикулярной формацией, лимбической системой.

В отличие от других форм дизартрии, при бульбарной дизартрии могут быть поражены изолированные мышечные группы, что обусловлено нарушением функции конкретных черепно-мозговых или спинно-мозговых нервов (с двух сторон), а также их комбинацией.

Симптомокомплекс двигательных расстройств в виде вялого паралича обусловлен очаговым поражением ядер, корешков или периферических стволов IX (языкоглоточный), X (блуждающий) и XII (подъязычный) черепно-мозговых нервов. Двигательные волокна этих нервов иннервируют мышцы глотки, гортани надгортанника, язычка мягкого неба, языка.

Параличи мышц глотки приводят к затрудненному глотанию, поэтому при глотании больные поперхиваются. Паралич мышц надгортанника приводит к попаданию жидкой пищи в гортань и трахею.

Паралич мышц гортани приводит к провисанию голосовых складок, что вызывает афонию или гипофонию — голос становится беззвучным.

Из-за провисания мягкого неба голос может приобретать назализованный оттенок.

Наряду с нарушением артикуляции и голоса страдают такие важные безусловно-рефлекторные функции, как жевание и глотание (дисфагия или афагия).

Небный и глоточный рефлексы исчезают.

При бульбарном параличе мышцы артикуляторного, голосового и дыхательного отделов периферического аппарата имеют низкий тонус и характеризуются гипотонией, вплоть до атонии, нарушением кровоснабжения. Особенно резко ухудшен отток крови, так как вены атоничны, расширены. Мышцы уменьшаются в объеме, становятся резко ослабленными, гипотоническими или полностью атоническими, и не реагируют рефлекторно на раздражения (арефлексия).

Фаскуляции представляют собой видимые глазом аритмичные, изолированные подергивания в волокнах мышцы, находящейся в состоянии покоя.

Фибрилляции — спонтанные сокращения отдельных мышечных волокон, которые внешне не видны.

При обследовании ротовой полости обнаруживается, что в тех случаях, когда парализована мышца языка, язык истончен, иногда отмечается синюшность, нередко исчерчен участками более бледного цвета (атрофия), в случаях выраженных атрофии видны фасцикуляции. Он лежит плашмя на дне ротовой полости, не участвует в захватывании и продвигании пищевого комка. Больной не в состоянии осуществить произвольные движения: высунуть язык вперед, в бок, вниз и вверх.

При вялом параличе мягкого нёба отмечается его бледность, оно свисает в ротовую полость, нередко касаясь маленьким язычком корня языка.

Губы синюшны, истончены, не могут раздвинуться в улыбке, сделать «трубочку» и плотно смыкаться. Лицо бледное, аммимичное.

У взрослых с бульбарной дизартрией полностью сохраняется понимание речи окружающих, чтение про себя и письменная речь.

У всех больных с бульбарной дизартрией нарушается речевая артикуляция, а значит, страдает фонетическое оформление речи, в то же время грамматический строй и возможности использования словаря в полном объеме не меняются.

Речь таких больных звучит как невнятная, смазанная, неразборчивая, является трудной для восприятия слушателями.

Основные понятия:

Бульбарная дизартрия характеризуется снижением тонуса мышц речевого аппарата в связи с органическим поражением моторных нейронов в продолговатом отделе мозга.
Нарушения моторной реализации фонологической системы речи, замещение ее набором звуков нередко чуждых русской звуковой системе и объединяемых по принципу их анатомо-физиологической доступности. Динамика и варианты зависят от распределения и степени пареза мышц периферического речевого аппарата.
У лиц со сформировавшейся до заболевания устной речью нарушается моторная реализация звуковой системы русского языка по следующим закономерностям:
парез мышц голосовых складок, резко снижающий амплитуду их колебаний и возможность достаточного накопления подскладочного давления воздуха, влечет за собой оглушение согласных и гласных звуков со стиранием в произношении фонологических противопоставлений по признакам звонкий-глухой, шумный-сонант, гласный-согласный;
парез мышц мягкого неба, вызывающего пассивное провисание небной занавески в ротовую полость, приводит к исчезновению моторной противоположности звуков по принципу ротоносовой (назализация);
парез мышц губ и языка (преимущественно в том или другом отделе) вызывает замену взрывных звуков и аффрикат соответствующими щелевыми, упрощение характера щели, замену звуков р, л на щелевые;
парез мышц языка, губ и нижней челюсти имеет следствием стирание различий в фонологических противопоставлений гласных звуков по признакам высоты, ряда и углубленности.

Псевдобульбарная форма дизартрии

Псевдобульбарная форма дизартрии обусловлена спастическим параличом мышц периферического артикуляционного аппарата. Центральный паралич характеризуется высоким тонусом мышц, расширенной зоной безусловных рефлексов. Движения замедлены, объем движений сокращен.

Неречевая симптоматика при псевдобульбарной дизартрии.

При псевдобульбарной дизартрии может нарушаться функция глотания. С этим явлением связано попадание пищи в полость носа и в силу снижения частоты глотательных движений и отсутствия произвольного контроля за наполнением ротовой полости слюной.

Слюнотечение может наблюдаться как в процессе речи, так и при письме, а также в покое и особенно при волнении. Чем более выражена спастичность мышц, тем более затруднены и замедлены глотательные движения.

У человека со спастическим параличом мимика обеднена, нередко отражает выражение застывших мимических движений: улыбки или, напротив, недовольного выражения лица.

У таких больных наблюдаются непроизвольные смех, в более тяжелых случаях они приобретают характер стереотипа, их трудно остановить.

Все движения замедлены, имеют малый объем, в связи с чем и темп речи замедлен. В силу того, что фазы дыхательных циклов укорочены, укорочен и речевой выдох, поэтому наблюдаются «обрыв» фразы, обрыв «тона».

Так как центральный двигательный путь представляет собой проводящий путь от нейрона коры к нейрону продолговатого или спинного мозга, т.е. нейрону, через который реализуется движение, то становится понятным почему у взрослых с псевдобульбарной дизартрией нарушается контроль за движением.

Основные понятия:

Псевдобульбарная дизартрия представляет собой один из симптомов центрального, т.е. спастического паралича и выражается в расстройстве речевых движении.
Избирательно нарушаются произвольные движения при сохранности непроизвольных (рефлекторных), в том числе сложных эмоционально-выраженных, двигательных реакций.
В любой языковой системе и при любой степени выраженности спастического паралича, прежде всего, нарушаются сложно артикулируемые звуки. При тяжелой степени паралича все согласные звуки конвергируют к щелевым, причем сложная форма щели заменяется упрощенной, т.е. плоской. Согласные звуки акустически отодвинуты назад, глухие могут быть озвончены, а звонкие оглушены. Гласные звуки акустически сдвинуты назад.
Все звуки, в том числе и гласные, имеют назализованный оттенок (открытая назализованность). Голос сиплый, напряженный, быстро истощаемый, не модулирован.
Речь в целом смазанная, невнятная. Темп замедлен. Фразы короткие. Просодическая характеристика речи резко обеднена. Речь монотонна, характеризуется отсутствием выразительных интонации.

Мозжечковая форма дизартрии

Возникает при поражении мозжечка или его путей и при кровоизлияниях в мозжечок или при его опухолях.
Основные понятия:

При поражении мозжечка и его путей отмечаются снижения тонуса мышц, дисметрия движении.
Своеобразная просодическая характеристика: непостоянство силы голоса, его затухание, паузирование, скандированность речи.
Распад ударных слогов и согласных в конце слова обусловливает невнятность речевого потока.
Дыхательная атаксия представлена тремором дыхательных мышц, приводящим к толчкообразному характеру дыхания, «дрожанию» голоса.
Напряженная поза в процессе речевого высказывания сопровождается вазомоторными реакциями (краснеет либо бледнеет).

Подкорковая или «экстрапирамидная» дизартрия
Эта форма также, как и псевдобульбарная, относится к числу наиболее частых. Она обусловлена очаговым поражением таких ядер как хвостатое, чечевичное (скорлупа и бледный шар), таламус, субталамические, красная, черная субстанции, а также их связей с другими структурами мозга.
Основные понятия:

Экстрапирамидная форма дизартрии связана с поражением подкорковых образований мозга.
Гиперкинезы и меняющийся характер тонуса мышц речевого аппарата грубо искажают речь.
Отсутствуют стабильность и однотипность артикуляторных (а значит фонетических) нарушений.
Имеются рассогласования во времени сокращения дыхательной, голосовой и артикуляционной мускулатуры в процессе устной речи.
Нарушение голосообразования проявляется в трудностях произвольного подключения голоса и быстром его истощении в процессе речи.
Нарушается плавность речи и ее интонационно-мелодическая структура.

Корковая дизартрия

Моторные расстройства речи коркового уровня у взрослых лиц описаны Е.Н. Винарской (1971, 2005), Е.Н. Винарской и A.M. Пулатовым (1989). Следует отметить, что афазиологи причисляют корковую дизартрию к легким степеням нарушения речи при моторных афазиях (афферентной и эфферентной).

Апраксии — это уровневое нарушение психофизиологических механизмов движения, при котором исполнительные механизмы сохранены. При этом наблюдается нарушение таких произвольных действий, как оскаливание, вытягивание губ, надувание щек и пр. В то же время эти же движения могут осуществляться непроизвольно.

Различают эфферентную (премоторная) и афферентную (постцентральная) формы корковой дизартрии.

Эфферентная форма корковой дизартрии возникает при поражении области передней центральной извилины, где представлена иннервация артикуляционной мускулатуры. Отмечается изолированное нарушение артикуляторных движений. При этом не нарушается содержательная сторона речи, что кардинально отличает корковую дизартрию от афазии. Важно отметить, что артикуляторная корковая дизартрия касается только специфических речевых движений, в то время как другие произвольные и непроизвольные движения языка и губ остаются в сохранности. В силу анатомической близости зон иннервации мышц языка и кистей рук, при корковой дизартрии может быть повышен тонус мышц рук.

Афферентная форма корковой дизартрии возникает при поражении постцентральных областей коры больших полушарий. У взрослых гемипаретическая дизартрия бывает, главным образом, при опухолях мозга. Такая дизартрия у взрослых может быть практически компенсирована после удаления опухоли.

Выделяют три варианта афферентной дизартрии.

При первом варианте наблюдается спастический парез речевой мускулатуры. Страдают наиболее тонкие и сложные движения языка, в первую очередь это движения кончика языка и произношение «ш», «ж», «р ». При более тяжелых формах нарушаются апикальные согласные — кончик языка «с», «з», «л».

Второй вариант. Нарушение звукопроизношения непостоянно, что связано с невозможностью запоминания и удержания в моторной памяти артикуляторной позы, связанной с образами правильного звучания звука.

Движения по требованию выполняются только при зрительном контроле. При отсутствии зрительного контроля пациенты пытаются осуществить движение с помощью рук (ощупывают язык, распластывают). Такие нарушения сопровождаются длительным поиском необходимого артикуляторного уклада, что замедляет темп речи и нарушает ее плавность. Это нередко сочетается с недостаточностью мимики и лицевого гнозиса: эти пациенты неточно определяют участок точечного прикосновения к лицу и, особенно, в области артикуляционного аппарата.

При третьем варианте наблюдаются сочетание симптомов первого и второго вариантов динамической кинестетической артикуляционной апраксии. Аффрикаты распадаются на свои составные части; щелевые звуки заменяются смычными, пропуски звуков в стечениях согласных.

Основные понятия:

При нарушении корковых моторных отделов мозга отмечается общая замедленность речи.
Нарушение плавности речи, обилие пауз внутри слова, особенно при стечении согласных.
Избирательное оглушение звонких смычных согласных.
Вставляются дополнительные звуки в слово.
Громкий голос при разговоре.

Продолжение методического пособия читайте в следующей статье
Часть 4. Методика восстановления речи при различных формах дизартрии.